各盟市卫生健康委，委直属各医疗机构，内蒙古医科大学各附属医院，自治区各相关医疗质量控制中心：

现将《内蒙古自治区全面提升医疗质量行动工作方案（2023—2025年）》印发给你们，请认真组织实施，确保取得实效。

联 系 人：自治区卫生健康委  孙剑光、宝洁

联系电话：0471—6944743、6946631

电子信箱：yzygj_wjw@nmww.gov.cn

  

  

2023年7月10日

  

  

内蒙古自治区全面提升医疗质量行动工作方案（2023-2025年）

  

为深入推进健康中国、健康内蒙古建设，进一步深化医药卫生体制改革，全面提升医疗质量安全水平，建设中国特色优质高效的医疗卫生服务体系，保障人民群众健康权益，依据国家卫生健康委、国家中医药局《全面提升医疗质量行动计划（2023—2025年）》（国卫医政发〔2023〕12号）和自治区深化医药卫生体制改革领导小组《关于印发内蒙古自治区全面深化医药卫生体制改革三年攻坚行动方案（2023-2025年）的通知》（内医改发〔2023〕3号），结合自治区实际，制定本方案。

一、总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届一中、二中全会精神，认真落实学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育要求，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，以满足人民日益增长的美好生活需要为根本目的，以推动自治区医疗卫生服务高质量发展为主题，以提高供给质量为主攻方向，中西医并重，加强全面质量安全管理，促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

（二）行动目标

利用3年时间，在全行业进一步树立质量安全意识，完善质量安全管理体系和管理机制，进一步健全政府监管、机构自治、行业参与、社会监督的医疗质量安全管理多元共治机制，进一步巩固基础医疗质量安全管理，提升医疗质量安全管理精细化、科学化、规范化程度，进一步优化医疗资源配置和服务均衡性，提升重大疾病诊疗能力和医疗质量安全水平，持续改善人民群众对医疗服务的满意度。

二、行动范围

全区二级以上医疗机构。

三、组织管理

（一）卫生健康行政部门。自治区卫生健康委负责全区工作方案的制定和组织实施，指导卫生健康行政部门、自治区各医疗质控中心、行业学（协）会、医疗机构分别推进工作。收集汇总各盟市工作情况，掌握全区工作动态，开展督导检查，总结交流工作经验。盟市卫生健康委负责本辖区实施方案的制定和落实，指导辖区内医疗机构及相关组织、单位落实相关工作要求和监管责任，掌握本地区工作进展情况，开展督导检查和日常监管，督促医疗机构落实工作任务，及时总结交流本地区工作经验。

（二）医疗质控中心。自治区各医疗质控中心负责制订本专业质量安全改进工作计划并组织实施；监测、分析本专业医疗质量安全情况，推动年度医疗质量安全改进目标和质控工作改进目标（附件1）逐年改进，提出质量安全改进措施，为行政部门管理工作提供技术支撑。盟市、旗县质控组织按照分工落实工作。未设置质控中心的相关专业质量安全改进目标和质控工作改进目标暂由指定的牵头单位组织落实。自治区医院管理研究所为质控中心质控指标和监测效果指标评价提供基础数据支撑。

（三）行业学（协）会。自治区各行业学（协）会发挥行业组织的指导作用，加强本行业医疗质量管理技术交流，开展本行业医疗质量安全标准规范培训，推广工作经验，促进提高本行业医疗质量安全水平。

四、主要任务

（一）加强基础质量安全管理，夯实结构质量

1.健全医疗质量管理组织体系。医疗机构进一步健全院、科两级医疗质量安全管理体系，成立由医疗机构主要负责人担任主任的医疗质量管理委员会，指定或者成立专门部门具体负责医疗质量安全日常管理工作。各业务科室成立由主要负责人担任组长的医疗质量管理工作小组，指定专人负责日常具体工作。

2.完善质量安全管理制度。医疗机构严格按照法律法规要求，建立健全本机构各项质量安全管理制度，强化重点环节和重点领域的日常管理，结合本机构实际，细化完善并严格落实18项医疗质量安全核心制度和自治区实施细则。

3.优化质量安全工作机制。医疗机构主要负责人每月召开医疗质量管理委员会专题会议，研究部署医疗质量安全工作。建立院周会反馈质量安全工作机制，通报反馈各科室质量安全工作开展情况。创办质量安全月刊，通报各科室医疗质量关键指标完成情况，交流工作经验，督促指导各部门、各科室精准开展医疗质量安全改进工作。各部门、各临床科室及医技科室主要负责人每月召开专门会议，研究本部门、本科室医疗质量安全工作。

4.加强医务人员管理。医疗机构按照国家、自治区有关规定进一步完善并落实医师、护士及医技人员准入和执业管理制度，落实自治区医师多点执业和定期考核有关要求，以临床诊疗指南、技术规范、操作规程等为重点，对全体医务人员定期开展基本理论、基本知识、基本技能培训及考核,不断提升医务人员业务能力。

5.强化药品器械管理。医疗机构严格落实《抗菌药物临床应用管理办法》《医疗器械临床使用管理办法》以及重点监控合理用药药品、抗肿瘤药物临床使用等管理要求，制定完善本机构药品器械供应目录，加强重点监控合理用药药品、抗微生物药物、抗肿瘤药物以及放射影像设备、植入类器械等常用设备器械的管理，做好药品器械不良反应的监测报告，至少每季度对药物不良反应上报情况进行一次公示，及时将不良反应多且安全隐患突出的药品器械依法依规清退出供应目录。

6.规范医疗技术管理。医疗机构严格执行《医疗技术临床应用管理办法》《国家限制类技术目录和临床应用管理规范（2022年版）》，全面梳理本机构医疗技术临床应用情况，将限制类技术、内镜和介入技术等作为质量安全管理的重点内容，做好新技术、新项目机构内准入管理，完善技术授权和动态管理等相应的管理制度及工作流程，在保障医疗质量安全的基础上，加快推广新技术临床应用和适宜技术。中医医疗技术操作严格按照《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）》要求，严格落实感控管理各项要求。

7.提升急诊质量。医疗机构严格落实《院前急救管理办法》和《内蒙古自治区进一步完善院前医疗急救服务体系建设实施方案》（内卫医发〔2021〕4号），完善院前医疗急救与院内急诊无缝衔接机制，建设患者信息院前院内共享网络，畅通院前医疗急救与院内急诊信息，落实预检分诊，优化急诊就诊和绿色通道流程，完善急危重症患者，特别是心血管疾病、多发性创伤、心脏骤停等急危重症患者的多学科协作救治机制，提升患者救治效果。

8.改善门诊医疗质量。医疗机构严格执行《医疗机构门诊质量管理暂行规定》，制定完善门诊质量管理制度，落实首诊负责制，合理配备门急诊专业人员和技术力量，优化门急诊诊疗工作流程，缩短患者等候时间。建立门诊疑难病例会诊制度，优化门诊疑难病例会诊和多学科门诊诊疗服务，加强门诊手术、门诊化疗、门诊输液等门诊服务质量安全管理，将门急诊工作质量纳入科室和医务人员绩效考核内容。

9.提高日间医疗质量。医疗机构严格执行《医疗机构日间医疗质量管理暂行规定》，进一步健全日间医疗质量管理组织体系，建立日间医疗质量管理专门组织，按照院、科两级责任制加强日间医疗服务质量管理。完善日间医疗服务相关工作制度，开展日间医疗质量监测、预警、分析、反馈以及评估和考核，持续改进日间医疗质量。遵循科学、安全、规范原则，制定日间医疗病种、技术目录并实行动态管理。根据科室和医师的技术能力和医疗质量安全情况，对开展日间医疗科室和医师进行审核、授权并实施动态管理。不断扩充日间医疗服务范围，提升日间医疗服务供给能力。建立日间医疗患者评估和随访管理制度，开展评估和随访工作，及时发现患者病情变化并予以干预。

10.提高患者随访质量。医疗机构根据不同疾病特点及诊疗规律，明确随访时间、频次、形式和内容等，安排专门人员进行随访并准确记录，为有需要的患者提供出院后连续、安全的延伸性医疗服务。将四级手术、恶性肿瘤患者全部纳入随访范围，重点关注患者出院后发生并发症、非预期再入院治疗和不良转归等情况。

（二）强化关键环节和行为管理，提高过程质量