各盟市卫生健康委：

为贯彻落实国家卫生健康委、国家中医药管理局《关于加强老年人居家医疗服务工作的通知》（国卫办医发〔2020〕24号）精神，加强我区老年人居家医疗服务工作，自治区卫生健康委制定了《内蒙古自治区加强老年人居家医疗服务工作实施方案》，现印发给你们，请结合实际认真组织实施。

联 系 人：陈卜琦、宝 洁

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2021年1月24日

 

内蒙古自治区加强老年人居家医疗服务实施方案

 

加强老年人居家医疗服务是全面推进健康内蒙古建设、落实应对人口老龄化国家战略的重要内容，对于构建优质高效的医疗服务体系，增进包括老年人在内的全体人民福祉具有重要意义。为贯彻落实国家卫生健康委、国家中医药管理局《关于加强老年人居家医疗服务工作的通知》要求，进一步增加我区老年人居家医疗服务供给，精准对接老年人群多样化、差异化的迫切医疗服务需求，结合自治区实际，制定本方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入实施健康中国战略，积极应对人口老龄化，加强老年人居家医疗服务，解决老年人看病就医难点痛点，满足群众日益增长的美好生活需要，切实增强老年人获得感、幸福感。

二、工作目标

通过加强居家医疗服务，逐步建立全方位、全生命周期优质高效医疗服务体系，促进各级各类医疗机构落实分级诊疗制度，结合功能定位和实际情况，依法合规、有序规范为群众特别是老年人提供个性化、多层次的居家医疗服务，保障医疗质量和患者安全。

三、服务要素

居家医疗服务是指医疗机构医务人员按照有关要求为特定人群，重点是老年患者提供诊疗服务、医疗护理、康复治疗、药学服务、安宁疗护、中医服务等上门医疗服务。

（一）服务主体。

1.医疗机构。自治区域内已执业登记取得《医疗机构执业许可证》，具有与所开展居家医疗服务相应的诊疗科目并已具备家庭病床、巡诊等服务方式的医疗机构，重点是二级及以下医院、基层医疗卫生机构等。

2.医务人员。符合条件的医疗机构中注册或执业的医师、护士、康复治疗专业技术人员及药学专业技术人员等医务人员，经所在机构同意并备案后，方可提供居家医疗服务。其中，医师应当具备与所提供居家医疗服务相符合的执业类别和执业范围，同时至少具备3年以上独立临床工作经验的执业医师；护士应当至少具备5年以上临床护理工作经验和护师及以上技术职称；康复治疗专业技术人员应当至少具备3年以上临床康复治疗工作经验和技师及以上技术职称；药学专业技术人员应当取得药师及以上技术职称。

（二）服务对象。

重点对有居家医疗服务需求且行动不便的高龄或失能老年人，慢性病、疾病康复期或终末期、出院后仍需医疗服务的老年患者等提供相关医疗服务。各盟市卫生健康委结合辖区实际和老年人群健康特点，按照突出重点人群、保障医疗安全、防控执业风险的原则，确定本地区居家医疗服务的优先和重点服务对象。

（三）服务内容。

居家医疗服务主要包括适宜居家提供的诊疗服务、医疗护理、康复治疗、药学服务、安宁疗护、中医（蒙医）服务等医疗服务（居家医疗服务参考项目见附件）。诊疗服务包括健康评估、体格检查、药物治疗、诊疗操作等。医疗护理服务包括基础护理、专项护理、康复护理、心理护理等。康复治疗服务包括康复评定、康复治疗、康复指导等。药学服务包括用药评估、用药指导等。安宁疗护服务包括症状控制、舒适照护、心理支持和人文关怀等。中医（蒙医）服务包括中医（蒙医）辨证论治、中医（蒙医）技术、健康指导等。各盟市卫生健康委结合实际，组织制定本地区居家医疗服务项目。原则上以需求量大、医疗风险低、适宜居家操作实施的技术和服务项目为宜。

（四）服务方式。

医疗机构通过家庭病床、上门巡诊、家庭医生签约等方式提供居家医疗服务。通过医联体、“互联网+医疗健康”、“互联网+护理服务”、远程医疗等将医疗机构内医疗服务延伸至居家，创新居家医疗服务方式。

四、工作任务

（一）规范居家医疗服务行为。

1.开展首诊和评估。原则上，医疗机构在提供居家医疗服务前对申请者进行首诊，结合本机构医疗服务能力，对其疾病情况、身心状况、健康需求、家庭环境等进行全面评估。经评估认为可以提供居家医疗服务的，派出本机构具备相应资质和技术能力的医务人员提供相关医疗服务。提供家庭病床、家庭医生签约服务的，按照有关规定开展。

2.完善服务规范流程。各盟市卫生健康委和开展居家医疗服务的医疗机构按照有关要求和国家印发的有关疾病诊疗、医疗护理、康复治疗、药学服务、安宁疗护等实践指南和技术规范，结合实际制定完善居家医疗服务规范、技术指南和工作流程等。

3.加强医务人员培训。开展居家医疗服务的医疗机构对提供居家医疗服务的医务人员实施岗前培训和考核，确保其熟练掌握技术规范、管理制度、服务流程、应急处置预案等。各盟市结合辖区工作实际需要，定期组织开展针对性培训，不断提高医务人员居家医疗服务能力。

4.规范医疗服务行为。医务人员严格按照有关法律法规、部门规章、职业道德、服务规范指南和技术操作标准开展居家医疗服务，规范服务行为，保障医疗质量和安全。服务行为全程留痕，可查询和追溯，满足行业监管需求。

（二）加强居家医疗服务管理。

1.健全管理制度。各盟市卫生健康委和开展居家医疗服务的医疗机构按照要求制定并落实居家医疗服务的各项管理制度。包括但不限于诊疗服务管理制度、护理管理制度、医疗质量安全管理制度、医疗风险防范制度、医学文书书写管理制度、医疗废物处置制度、医疗纠纷和风险防范制度、个人隐私保护和信息安全管理制度、突发应急处置预案等。

2.明确相关责任。开展居家医疗服务的医疗机构与服务对象签订协议和知情同意书，明确告知服务内容、形式、流程、双方责任和权利以及可能出现的风险等。发生医疗纠纷时，医患双方按照有关法律法规，通过自愿协商、人民调解、行政调解或向人民法院提起诉讼等途径解决。

3.积极防控风险。开展居家医疗服务的医疗机构对服务对象进行认真评估，对其身份信息、病历资料、家庭签约协议、健康档案等资料进行核验；提供居家医疗服务时，要求应有具备完全民事行为能力的患者家属或看护人员在场；对提供居家医疗服务的医务人员加强培训，并对其资质、服务范围和项目内容提出要求；对居家医疗服务项目的适宜性进行评估，严格项目范围；为医务人员提供手机APP定位追踪系统，配置工作记录仪，配备一键报警、延时预警等装置；购买医疗责任险、人身意外伤害险等，切实保障医患双方安全；建立退出机制，对于违反相关法律法规或有不良执业行为记录的医务人员，及时予以清退。

（三）加大支持保障力度。

1.增加居家医疗服务供给。各盟市卫生健康委根据区域内老年人迫切居家医疗服务需求，统筹区域医疗资源，合理引导辖区医疗机构增加居家医疗服务供给。取得《医疗机构执业许可证》的实体医疗机构积极向发证机关申请登记家庭病床、巡诊等服务方式，按照分级诊疗的要求，结合功能定位和实际情况，依法合规、有序规范地为群众提供居家医疗服务。护理院、护理中心、康复医院、康复医疗中心、安宁疗护中心等结合自身条件逐步将医疗服务由医疗机构内延伸至居家。基层医疗机构充分发挥在提供居家医疗服务方面的优势，结合家庭病床、家庭医生签约服务等多种方式，为老年人提供个性化、多层次的居家医疗服务。

2.提供居家医疗服务便利。各级卫生健康行政部门积极协调有关部门为发展居家医疗服务创造有利条件。依法依规及时为开展居家医疗服务的医疗机构进行服务方式的变更登记。盟市卫生健康委及时向社会公布辖区内符合条件开展居家医疗服务的医疗机构名单，便于群众正确选择医疗机构提供相关服务。有条件的医疗机构，研究探索将慢性病老年患者出院后常用的居家医疗服务项目和频次等内容，纳入为其开具的出院医嘱和康复指导建议中，方便居家老年患者。

3.加强信息化技术支撑。各盟市充分借助云计算、大数据、物联网、智慧医疗、移动互联网等信息化技术，创新居家医疗服务模式，优化服务流程，实现服务行为全程追踪，为发展居家医疗服务提供技术支撑，实现“信息多跑路、患者少跑腿”。依托自治区、盟市全民健康信息平台加强区域医疗服务监管信息平台建设，逐步将居家医疗服务信息纳入统一监管，对辖区内开展居家医疗服务的人员、行为、评价等情况进行监管。