内卫医字〔2019〕184号

各盟市卫生健康委，委直属各医院，内蒙古医科大学各附属医院：

为落实《国家卫生健康委办公厅关于持续做好抗菌药物临床应用管理工作的通知》（国卫办医发〔2019〕12号，以下简称《通知》）精神，进一步加强我区抗菌药物临床应用管理，保证医疗质量，遏制细菌耐药，现就有关事宜通知如下。

一、坚持问题导向，持续加强抗菌药物临床应用管理

2018年，我委组织开展了二级以上医疗机构抗菌药物临床应用管理阶段性评估工作，从评估结果来看，医疗机构抗菌药物临床应用管理逐步规范，门诊患者抗菌药物使用率、急诊患者抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用率等指标趋于合理水平；但地区间、医院间、专科间的差距仍然存在；一些地区卫生健康行政部门和医疗机构重视程度不够、制度不健全、管理不到位、技术不完善，抗菌药物临床应用管理成效不显著；部分医疗机构住院患者抗菌药物使用强度、I类切口手术预防用抗菌药物比例、住院患者微生物送检率等指标尚未达到标准要求。抗菌药物临床应用管理、遏制细菌耐药形势不容乐观。各级卫生健康行政部门和医疗机构要进一步强化责任意识，加强组织领导，加大工作力度，更加持续地做好抗菌药物临床应用管理工作。要对照《通知》要求，查找不足，分析原因，研究对策，改进方法，切实采取有效措施促进工作落实。医疗机构主要负责人要切实履行抗菌药物管理第一责任人的职责，带领本机构抗菌药物管理工作组，发挥多学科专业团队优势，做好具体管理工作。

二、强化工作措施，扎实推进重点任务落实

（一）完善抗菌药物管理模式。2019年6月底前，二级以上医疗机构要组建完成多学科协作管理工作团队，建立多学科诊疗工作机制和标准化操作流程，制订完善抗菌药物管理技术规范。进一步优化“以多学科专业协作管理为主”的抗菌药物管理模式，重点加强重症医学、感染性疾病科、临床药学、临床微生物等学科的联系协作，做好医院感染预防与控制，推进感染性疾病多学科诊疗，提高感染性疾病综合诊疗水平。

（二）加强感染性疾病诊疗能力建设。落实《关于提高二级以上综合医院细菌感染诊疗能力的通知》（国卫办医函〔2016〕1281号）要求，2019年年底前，二级以上综合医院感染性疾病科要设立以收治细菌真菌感染为主要疾病的感染病区或医疗组，制订细菌真菌感染诊疗人才培养计划，启动开展相关培训工作，逐步建立细菌真菌诊疗专业团队，加快推行细菌真菌感染多学科诊疗模式。

（三）加强临床微生物检验能力建设。加强临床微生物实验室建设和检验人才培养，进一步提高临床微生物检验能力，充分发挥临床微生物检验在多学科抗菌药物管理中的作用。积极引进临床微生物新技术、新项目，加强实验室室内质控、室间质评，满足临床微生物检验需求。借助医联体建设，提高区域微生物检验的整体能力和水平。鼓励有条件的地区建立区域临床微生物检验中心。

（四）加强抗菌药物专档管理。三级甲等综合医院在碳青霉烯类及替加环素等特殊使用级抗菌药物的基础上，实施含酶抑制剂复合制剂专档管理。将专档管理数据与药品采购记录、处方信息、临床病理信息等进行比对，清理所有纳入专档管理的抗菌药物购用情况，查找薄弱环节，采取有效措施，加强管理。

（五）合理调整抗菌药物供应目录。医疗机构要综合考量新药和新技术应用情况，科学合理调整抗菌药物供应目录品种，及时将临床效果确切、经济性好、安全风险低的药品纳入供应目录，逐步淘汰药效药动力学特性差、不良反应多和循证医学证据不足的药品，杜绝违规目录外用药或外购用药情况发生。目录调整周期原则上为2年，最短不少于1年，并于每次调整后15个工作日内向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生健康行政部门备案。

（六）减少预防使用和不合理静脉输注。二级以上医疗机构要在继续关注Ⅰ类切口围手术期预防用药的基础上，将Ⅱ类切口围手术期预防使用抗菌药物管理纳入监测范围。在规范门诊静脉输注抗菌药物的同时，加强对急诊静脉输注抗菌药物的使用监测，根据监测结果，采取针对性措施，减少不合理的预防性使用和静脉输注抗菌药物。

（七）加强抗菌药物处方权限管理。各级卫生健康行政部门和医疗机构要建立完善规范合理的培训考核制度，制订落实培训大纲和培训计划，重点对医师开展感染性疾病规范化诊疗、抗菌药物使用、医院感染防控等培训及考核，考核合格人员授予相应处方权。根据授权情况进行信息系统处方权限管理，无特殊情况不可越级开具抗菌药物处方。实施医师抗菌药物处方权限动态管理，原则上每两年进行一次培训考核。有条件的地区可以统一组织开展相关培训工作。

（八）加强信息化管理。医疗机构要结合电子病历推进工作，将抗菌药物临床应用管理的各项要求嵌入医院信息系统。依托信息化手段，落实医师抗菌药物处方权限、药师处方审核资格、抗菌药物专档管理、特殊使用级抗菌药物处方点评以及动态评估要求。三级医院要建立特殊使用级抗菌药物会诊系统，进一步提高会诊工作效率；采取信息化和人工相结合的方式，全面开展抗菌药物处方和医嘱的前置审核工作，逐步实现抗菌药物科学化、精细化、自动化、智能化、个体化管理。

三、做好监测评估，强化结果转化运用

（一）做好监测评价。自治区药事管理质控中心要进一步完善药事管理平台监测内容，将Ⅱ类切口围手术期预防使用抗菌药物比例纳入监测范围，对监测结果进行评价和分析利用，促进临床合理用药。二级以上医疗机构要科学合理设定监测指标，加强重点部位重点环节医院感染监测，逐步开展医院感染主动监测和前瞻性评价，指导做好医院感染防控，降低医院感染风险。按照我委相关工作要求，做好监测数据的报送和质量管理工作。

（二）开展阶段性评估。各级卫生健康行政部门要建立抗菌药物定期评估制度，每年度组织开展辖区抗菌药物临床应用管理阶段性效果评估工作。要制订评估方案，明确评估重点，有序组织实施。通过评估，及时总结抗菌药物临床应用管理有益经验，肯定取得的成绩，分析存在的问题，明确下一步提升管理水平的思路和方向。要采用具体的指标数据反映辖区内医疗机构的工作情况，鼓励发现和树立抗菌药物临床应用管理先进典型，发挥辐射带动作用。自治区卫生健康委将适时对评估工作进行督导检查。

2019年4月25日