内卫计医字〔2018〕486号

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各盟市卫生计生委，委直属各医院，内蒙古医科大学各附属医院：

近年来，各地、各医疗机构注重以电子病历为核心的医院信息建设工作，不断建立完善以电子病历为核心的医院信息系统，取得了初步成效，但是，与医疗服务实际需求相比，医疗机构信息化总体水平不高，以电子病历为核心的医疗机构信息化（以下简称电子病历信息化）建设工作机制还没有建立。为加强电子病历信息化建设，现将有关工作要求通知如下。

一、明确电子病历信息化建设工作目标

（一）到2020年，三级医院要实现电子病历信息化覆盖住院病历、医嘱以及门诊、药学、护理、麻醉手术、影像、检验、病理等诊疗服务全部环节。二级医院要在住院病历、医嘱等系统基础上，优先将电子病历信息化向门诊、药学、护理、麻醉手术、影像、检验、病理等各诊疗环节拓展，全面提升临床诊疗工作的信息化程度。

（二）到2020年，三级医院要实现院内各诊疗环节信息互联互通，达到医院信息互联互通标准化成熟度测评4级水平，由院内任一部门任一终端登入，均能按照权限调阅相关诊疗环节的信息。二级医院要注意顶层设计、统筹推进，使分布在不同部门的不同信息系统由分散到整合再到嵌合融合，逐步解决信息孤岛、信息烟囱问题，最终形成基于平台的整体统一的电子病历信息系统。紧密型医联体内各医疗机构电子病历信息系统要实现互联互通。

（三）到2019年，所有三级医院要达到电子病历应用水平分级评价3级以上，实现医院内不同部门数据交换；到2020年，要达到分级评价4级以上，实现全院信息共享，并具备医疗决策支持功能。二级医院在电子病历信息建设过程中要注重数据交换、信息共享和医疗决策支持。鼓励有条件的二级医院参加电子病历信息化建设评价，推动电子病历信息化建设水平。

二、落实电子病历信息化建设工作责任

医疗机构主要负责同志是电子病历信息化建设的第一责任人；医务部门是本机构电子病历信息化建设的牵头部门，负责统筹协调信息技术部门、临床科室、药学部门、医技部门以及有关职能部门等其他部门，推进电子病历信息化建设工作，加强管理与质量控制，确保电子病历信息化建设服务临床工作，保障医疗质量和医疗安全；其他科室、部门以服务临床为导向，以病人为中心，结合工作实际，提出电子病历信息化建设需求，并在信息系统应用过程中不断改进和完善需求；信息技术部门要根据各相关部门需求，负责系统开发、维护、运行和技术支持。

三、发挥电子病历信息化作用

各级卫生计生行政部门和各级各类医疗机构要充分利用电子病历信息系统加强诊疗行为监管，促进依法依规执业。医疗机构要利用电子病历信息系统加强医务人员诊疗权限管理；利用电子病历信息系统开展医疗服务质量控制、效果和效率指标的统计分析和评价，逐步实现现场检查专家数量、现场检查内容、现场检查时间、现场人为干扰和提高检查结果真实可靠性“四减少一提高”。通过电子病历信息化建设，推进便捷就医服务，促进线上线下医疗健康服务结合，促进智慧医院发展，改善患者医疗服务体验。

在电子病历信息化建设和运行中，要严格落实信息安全管理制度，确保信息安全。

2018年9月28日