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医保智能监控年底前实现“一张网”
发布来源：健康报 发布时间：2023-09-18 09:02:24
9月13日，国家医保局发布《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》。《通知》提出，到2023年年底前全部统筹地区上线智能监管子系统，智能审核和监控数据准确上传至国家医保信息平台，全面开展经办智能审核，规范定点医药机构服务行为，加强协议处理与行政监管、经办核查与行政执法的衔接，初步实现全国智能监控“一张网”。
今年5月，国家医保局发布《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》。对此，《通知》明确，加强“两库”建设和应用，各地要准确把握“两库”建设重点，赋予各级医保部门充分自主权限，在国家“两库”的框架体系下结合本地实际增补规则和知识，自主设定规则参数、指标、阈值、应用场景等。
《通知》要求，各级经办机构以统筹区为单位，使用智能监管子系统全面审核定点医药机构申报的费用，实现医保基金支付智能审核全覆盖，严把医保基金安全的第一道防线。适应新形势的变化，做好门诊共济保障机制改革定点医药机构监管，加强DRG（按疾病诊断相关分组）/DIP（按病种分值付费）支付方式下医保基金智能审核和监管，应用新技术赋能基金监管。各级医保部门综合应用医疗保障智能审核监控和大数据分析手段，实现线索发现、调查取证、违规处理、结果应用等监管环节线上线下相结合，形成全流程闭环监管。
国家医保局表示，医保部门开展基金监管工作要尊重临床，不影响正常就医看病。对于明确的违法违规，要逐步实现对可刚性约束的违法违规问题自动拦截；对于涉及医疗合理类的问题，各地医保部门在论证和应用规则时要充分听取医药机构的意见建议，在系统检出疑点问题后，要及时反馈至定点医药机构，由其进行申诉，充分听取医药机构申诉意见并经必要的复审、合议、终审等程序后确定是否支付。
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